CAMAGÜEY.- Como cada semana dedico este espacio a un padecimiento en sí, pero esta vez con la variante de contar con el Dr. Jorge J. Rodríguez Sánchez, cubano-guatemalteco especialista en Psiquiatría, Consultor Internacional de Salud Mental, quien fue director por muchos años de la Unidad de Salud Mental y Uso de Sustancias de la OPS (Washington, DC), a quien agradezco su gentileza de responder vía Internet este cuestionario.
—Desde su experiencia, ¿cómo valora la situación de la salud mental en América Latina y el Caribe?
—Los estudios realizados en los últimos años revelan una alta frecuencia de trastornos mentales y por uso de sustancias. La prevalencia anual, es decir, la proporción de personas que tienen una enfermedad mental, se sitúa entre un 15 y un 20 %, según la mayoría de las investigaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que una de cada cuatro personas —como promedio— tendrá una perturbación de este tipo a lo largo de su vida.
“Sin embargo, y a pesar de la magnitud del problema, la respuesta de los sistemas de Salud en Latinoamérica y el Caribe ha sido insuficiente y, en ocasiones, mal orientada. La consecuencia más visible es la brecha de tratamiento por el número de personas portadoras de alteraciones mentales que no reciben ningún tipo de prescripción, que puede exceder el 50 % en muchos países.
“Uno de los problemas más comunes que enfrentan las redes de servicios de Salud en los países latinoamericanos y caribeños es que la mayoría de los recursos humanos y financieros siguen concentrados en los grandes hospitales psiquiátricos; y estos consumen hasta más del 80 % del exiguo presupuesto dedicado a la salud mental.
"Latinoamérica y el Caribe enfrentan la necesidad urgente de reestructurar los servicios de salud mental, a lo cual se suma el requerimiento del abordaje de nuevos y emergentes desafíos”.
—En ese contexto, ¿cuáles son las enfermedades mentales más frecuentes?
—Trataré de no ser tedioso mediante una respuesta llena de cifras. Me limito a mencionar algunos datos e informaciones interesantes expresados en términos comprensibles.
● Los trastornos mentales más frecuentes son la depresión, los relacionados con el estrés y la ansiedad, así como los vinculados al consumo de alcohol y otras sustancias estimulantes.
● La depresión es considerada la “gran epidemia” del siglo XXI. Por sí sola representa un 4,3 % de la carga mundial de enfermedad, y se encuentra entre las tres principales causas de discapacidad, especialmente entre las mujeres.
● La conducta suicida es otro importante problema de salud, con un gran impacto humano. A nivel global, el suicidio es la segunda causa más frecuente de muerte en los jóvenes.
Adicionalmente hay que plantear otros problemas relacionados con los trastornos mentales:
● Quienes los padecen presentan tasas elevadas de discapacidad y mortalidad. Así, por ejemplo, las personas con depresión mayor o esquizofrenia tienen una probabilidad de muerte prematura de un 40 % a 60 % mayor que la población general, debido a los problemas de salud física, que no son atendidos.
● Tales dolencias inciden en otras enfermedades y se ven influidos por estas. Por ejemplo, evidencias demuestran que la depresión predispone al infarto de miocardio y a la diabetes, que a su vez aumentan la probabilidad de sufrir depresión.
—¿Qué factores influyen en la aparición de las enfermedades mentales?
—Los determinantes son múltiples e incluyen condiciones biológicas, algunas genéticas, y características individuales tales como: la capacidad para gestionar las interacciones con los demás y afrontar los problemas de la vida, incluidos los eventos traumáticos. Pero también influyen los sociales, culturales, económicos, políticos y ambientales, tales como la protección social, el nivel de vida, las condiciones laborales o los apoyos sociales de la comunidad. Por ejemplo, la exposición a las adversidades a edades tempranas es un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de sufrir trastornos mentales en la adultez.
“Algunas personas y grupos sociales pueden correr un peligro significativamente mayor de sufrir problemas de salud mental. Entre los vulnerables se encuentran familias que viven en la pobreza, las personas con enfermedades crónicas, los niños expuestos al maltrato o al abandono, los adolescentes proclives al uso de sustancias, los grupos minoritarios, las poblaciones indígenas, los adultos mayores, así como las personas sometidas a discriminaciones y violaciones de los derechos humanos.
“Reportes de la OMS documentan la preocupación, compartida por expertos de muchos países, por el aumento de los índices de trastornos mentales, uso de sustancias y suicidio. En general, los problemas relacionados con la marginación y el empobrecimiento, la violencia y el maltrato doméstico, el exceso de trabajo y el estrés influyen en la salud mental”.
—¿Cómo trascienden en la sociedad y hasta qué punto son aceptadas o excluidas?
—Buen punto, este es un tema muy importante. Las personas con estas afecciones son, comúnmente, estigmatizados y discriminados, sufren violaciones de sus derechos humanos y se les imponen restricciones injustificadas. A menudo se les niegan derechos civiles elementales, tales como contraer matrimonio y fundar una familia, y se les restringe la libertad personal, la participación en la vida pública, y el derecho a ejercer su capacidad jurídica en muchos aspectos, como el tratamiento que reciben. En suma, son vulnerables y pueden verse excluidos de la sociedad.
“Los trastornos mentales contribuyen a profundizar la pobreza de muchos y sus familias. La carencia de hogar y el vagabundeo (los llamados homeless, en otras latitudes) son frecuentes entre aquellos con trastornos mentales severos de larga evolución y favorecen la marginación social. Cuando son internados en los hospitales psiquiátricos-manicomios están expuestos a sufrir también de restricciones innecesarias, maltratos físicos, abusos sexuales, falta de atención, así como tratamientos inapropiados y degradantes.
“La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad protege y fomenta los derechos de este grupo poblacional, incluidas las que padecen trastornos mentales e intelectuales, y también promueve su plena inclusión social. Un eje fundamental de un modelo renovado de la atención en salud mental es la educación de la población y la lucha antiestigma; así como la implementación de programas de rehabilitación basados en la comunidad. La mejor estrategia de recuperación de las personas con enfermedades mentales es la inclusión en la vida social cotidiana, no en los servicios intramuros de los hospitales”.
—¿Cómo debería funcionar el sistema de Salud en los países para responder a esos grandes problemas y necesidades?
—La buena noticia aquí es que el camino está claro, sabemos lo que debe hacerse y cómo hacerlo. La mala noticia radica en que, a pesar de eso, en muchos países ha faltado la voluntad política o la decisión gerencial para emprender o continuar una reforma amplia e integral de los servicios de salud mental que permita evolucionar del viejo enfoque de tipo hospitalario-manicomial hacia lo que, técnicamente, llamamos un modelo comunitario de salud mental. Para tomar este camino, puedo mencionar algunas de las prioridades más relevantes:
● La estructura de la red de servicios y el presupuesto de salud mental deben corresponderse con las necesidades y la magnitud del problema. No es posible que se dedique menos del 2 % del presupuesto general de Salud a la salud mental, como actualmente ocurre en muchos países. Modificar esto es prioritario; sin dinero y sin inversión no hay reformas de fondo.
● Avanzar hacia el cierre o reducción importante de camas en los grandes hospitales psiquiátricos, así como la apertura o fortalecimiento de pequeñas unidades psiquiátricas en hospitales generales. Los hospitales psiquiátricos que continúen funcionando, deberán probablemente reducirse en su tamaño y modificar sustancialmente su modelo funcional.
● Es imprescindible crear y fortalecer las alternativas al viejo manicomio. Una de las más importantes vías es incrementar y descentralizar los servicios de salud mental ambulatorios (consultas externas de psicología y psiquiatría y centros comunitarios de salud mental).
● Integrar la salud mental a la atención primaria. Esto significa, en la práctica, capacitar al personal de los centros de atención primaria (como los médicos de familia) para que puedan identificar y manejar los trastornos mentales más frecuentes y refieran solo aquellos casos complejos o complicados.
● Implementar un modelo de rehabilitación psicosocial basado en la comunidad.
● En las necesidades actuales y futuras debe considerarse la longevidad y un mayor número de personas que entrarán en edades de riesgo.
● Mejorar la información estadística en salud mental. Es necesario hacer evidente la problemática existente.
● Fortalecer las relaciones entre los ministerios de Salud (sector público) y las organizaciones no gubernamentales, particularmente las asociaciones de usuarios y familiares.
● Continuar trabajando en la modificación de conocimientos y las actitudes ante los trastornos mentales, por parte de la población y también del personal de Salud, que continúan —en muchos casos— perpetuando el estigma y la discriminación.
“Anteriormente, he mencionado los nuevos desafíos que se han hecho más evidentes en estos últimos años. Si bien es cierto que se trata de viejos problemas, que no habían sido identificados y abordados apropiadamente por los sistemas de Salud, ahora emergen con un gran impacto social y sanitario que demandan respuestas del sector de la Salud. Me refiero a cinco grandes temas:
“La necesidad de atención de salud mental para los grupos vulnerables, como las poblaciones indígenas y las comunidades afectadas por desastres; los trastornos mentales y la problemática psicosocial de la niñez y adolescencia; la conducta suicida; los problemas relacionados con el alcohol y/o abuso de sustancias; el aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que exige una participación activa de los servicios de salud mental”.
Imagen: Tomada de hispantv.com
—¿Dónde se ha avanzado más y dónde ocurre lo contrario?
—Veamos esto desde un punto de vista realista. Ciertamente, en América Latina y el Caribe el desarrollo de la atención en salud mental ha debido enfrentar serias limitaciones y dificultades, debido a que no se ha considerado, por lo general, prioritaria en las agendas gubernamentales.
“Sin embargo, resulta indudable que, durante los últimos 25 años, la salud mental ha venido escalando —de forma lenta pero progresiva— posiciones en la agenda de los gobiernos y las sociedades de los países latinoamericanos y caribeños. Hay experiencias locales y nacionales exitosas, como procesos de reestructuración de los servicios de salud mental que han incluido cierres o significativas reducciones en el número de camas en hospitales psiquiátricos, apertura de unidades psiquiátricas en hospitales generales y centros comunitarios de salud mental. También se han desarrollado las asociaciones de usuarios y familiares e incrementado la lucha por la defensa de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales; ademas, en el campo científico, se han abierto posibilidades de intervenciones eficientes.
“Puedo mencionar algunos de los países con experiencias más exitosas: Brasil, Chile, Panamá, Cuba, República Dominicana y Belice.
“En suma, hay avances y el futuro es mucho más promisorio. No obstante, es necesario reconocer que aún quedan aspectos por resolver en algunas naciones, como la persistencia de los viejos hospitales psiquiátricos que condicionan una inadecuada y limitada respuesta de los servicios de salud mental a las necesidades psicosociales de la población, así como las violaciones de los derechos humanos y la discriminación de las personas con trastornos mentales. Por otro lado, si comparamos los países, el avance no es homogéneo”.
—¿Cuál es la situación actual en lo relacionado con el consumo de alcohol y otras sustancias?
—El consumo social de bebidas alcohólicas es frecuente en nuestro continente, culturalmente aceptado y considerado legal. Sin embargo, es nuestro deber informar y difundir que puede resultar perjudicial y tener consecuencias negativas para la salud, relacionadas con sus propiedades tóxicas y la dependencia que puede generar. El alcohol también se asocia a un aumento del riesgo de sufrir enfermedades crónicas, así como lesiones, y en particular las provocadas por la violencia y los accidentes de tránsito.
“El caso de las drogas ilícitas es otro problema de salud que cada vez se visibiliza más y se le exige a los gobiernos respuestas efectivas. El uso de sustancias psicoactivas afecta, especialmente, a la juventud y otros grupos vulnerables y, generalmente, está concentrada en zonas urbanas. Además del alcohol y el tabaco, las drogas que más se consumen en el continente americano son el cannabis, la cocaína y los solventes volátiles. Hay, asimismo, una tendencia a un consumo creciente de nuevas sustancias psicotrópicas.
“Según reportes de la OMS, 75 millones de personas consumieron drogas ilícitas, como cannabis, cocaína, anfetaminas y opioides en el 2016, lo que se traduce en una prevalencia anual del 5,6 %. El cannabis es la sustancia más utilizada, con 192 millones de usuarios. Para ilustrar mejor la magnitud del problema, citamos algunos hechos y cifras:
● El consumo de alcohol en las Américas es, aproximadamente, 40 % superior a la media mundial.
● Anualmente se producen tres millones de muertes en el mundo debido al consumo nocivo de alcohol, lo que representa un 5,3 % de todas las defunciones. Se estima que el alcohol causó la muerte de una persona cada dos minutos en las Américas.
● El uso nocivo de alcohol es un factor causal en más de 200 enfermedades.
● Unos 31 millones de personas que consumen drogas padecen enfermedades por el uso de estas sustancias. Las inyectables están relacionadas con el VIH y otras infecciones. Se estima que, a nivel global, hay 11 millones de personas que se inyectan drogas, de las cuales 1,3 millones viven con VIH.
● El consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas tiene un impacto social y económico importante, tanto para las personas como para la sociedad.
“A los sistemas de Salud les corresponde trabajar en la reducción de la demanda. Se ha demostrado que hay intervenciones viables y efectivas para abordar apropiadamente el consumo de sustancias y la drogodependencia. Aun así, hay obstáculos y a las personas con algún trastorno relacionado con el consumo de sustancias se les dificulta obtener atención profesional acorde con sus necesidades.
“En la mayoría de los países, los servicios de Salud para hacer frente a esta problemática son muy limitados o no los tienen en el sector público. Pueden estar lejos de la comunidad en la que vive la persona; la atención, en algunos países, solo se ofrece en “sanatorios” o “centros de tratamiento” donde las personas son internadas durante largos períodos, sin un modelo terapéutico apropiado. Los servicios se prestan muchas veces sin la supervisión médica necesaria y no cuentan con normas de atención; usualmente, son caros, por lo que resultan inasequibles para la mayoría de quienes los necesitan. Por otro lado, el alto costo puede forzarlos a recibirlos de pobre calidad que violan sus derechos humanos básicos; las personas sin hogar y otros grupos marginados no tienen acceso a los servicios; pueden recibir tratamiento involuntario sin un procedimiento con las debidas garantías; el estigma asociado al consumo de sustancias impide que los afectados busquen ayuda".
—¿El mayor reto?
—Sin dudas, ofrecer servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación que satisfagan las necesidades de la población y, en particular, de los grupos vulnerables.
"Estos servicios deben contar con recursos humanos y financieros apropiados, y el compromiso político de asegurar el acceso a la atención de las personas con problemas relacionados el uso de sustancias psicoactivas".
